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省级带量采购和挂网采购的实践形式——以带量和挂网为例

来源：火狐直播平台 作者：火狐直播平台下载 日期：2024-05-16 11:36:25

  根据国家层面对药品集中采购的指导性文件，即《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知》（国医改发〔2019〕3号）以及《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（〔2021〕2号），我国将构建全国药品公共采购市场和多方联动的采购格局。其中对于省级层面开展的集中采购，也给出了较为明确的指导意见：采购品种上，主要为未纳入国家组织集中采购和应用限制范围的药品，重点将基本医保药品目录内用量大、采购金额高的药品纳入采购范围，逐步覆盖国内上市的临床必需、质量放心可靠的各类药品；各地要依托省级药品集中采购平台，借鉴国家组织药品集中采购和使用经验，采取单独或跨区域联盟等方式，在采购药品范围、入围标准、集中采购形式等方面加大改革创新力度，形成国家和地方相互促进的工作格局。

  在此基础上，各地纷纷结合本地区真实的情况开展了各具特色的药品集中采购探索，在品种选择、限价规则制定、采购价与医保支付标准联动等方面积累了丰富经验，加强完善省级层面药品集中带量采购的制度框架。其中，带量采购和挂网采购是两种主要模式。

  国家组织药品集中采购采购为地方开展带量采购提供了很好的蓝本，尤其随国家在采购量约定、入围和中选规则确定、意向采购量分配、采购周期约定等各方面集采规则的逐渐完备，目前很多地方在实践时会直接沿用国家规则。

  全国首个跨省市药品医用耗材带量采购区域联盟“京津冀3+N药品医用耗材联合带量采购联盟”开展的“两病用药”带量采购就是这里面典型代表。相关工作以京津冀三地医疗保障部门2019年11月签署的《京津冀药品医用耗材集中采购合作框架协议》为战略导向，以2020年12月签署的《京津冀药品联合带量采购工作意见》为具体依据。首批联合带量采购文件于2021年4月15日发布，采购品种范围为11种治疗高血压、糖尿病的临床使用较为成熟、用量较大的药品，和国家药品带量采购的两病用药相衔接，基本实现两病用药全覆盖，高效落地执行国家相关两病用药保障的政策要求。

  在能够形成有效竞争的同时，考虑到国家带量采购的部署及安排，对已经有“1家原研+1家及以上过评仿制药”，有很大的可能性近期内纳入国家集采的品种，包括胰岛素，都不在考虑范围以内。此外，为减少对临床用药习惯的影响，要求拟采购产品在京津冀三地省级招采平台上一年度网上采购数量占比达到同通用名药品5%或以上。

  意向采购量为联盟地区医药机构按采购目录报送采购需求总量的70%，剩余30%医疗机构可根据临床需求自行选择。在坚持药品价格市场形成机制的基础上，充分尊重和保障临床实际用药需求和医生用药习惯，减少品种大量替换带来的不确定性。

  产品入围规则和中选规则方面，采购联盟沿用了国家集采的规则，即“单位可比价≤同品种最低单位可比价的1.8倍”和“单位可比价≤同品种同规则最高有效申报价的50％”则获拟中选资格。合理控制同一药品不同中选企业间的价格差距，既尊重市场之间的竞争导致的适度价格差异，又防范价差过大引发的待遇不均衡的风险。

  在意向采购量选择分配方面，本次京津冀“3+N”联盟的药品采购创造性地借鉴了冠脉支架国家集采的方案，按照“为用而采”的原则，将中选品种采购量分配与医疗机构的报量充分结合：若医疗机构报送需求的药品在中选范围内，则对应意向采购量全部计入该中选药品的协议采购量；若未在中选范围内，则对应的意向采购量作为待分配量由医疗机构在中选产品中选择。这种意向采购量分配办法支持了临床选择多样性，保障了药品临床使用的延续性，让药品带量采购更好地服务临床应用。

  药品“挂网采购”是指药品生产企业按省级主管部门制定的限价要求在省级药品采购平台报价，供省内医药机构在限价范围内采购使用。一般有“竞价挂网”和“限价挂网”两种主要形式。随着近几年国家集采对全国药品市场行情报价体系的影响和调整，以及各省之间的价格联动，操作相对简易的“限价挂网”慢慢的变成为主流的挂网采购模式。

  河北省是药品限价挂网采购的典型代表之一。在2020年就药品挂网工作的相关文件进行了两轮公开征求意见，并在第二轮征求意见中对挂网原则做了本质性调整，即将挂网方式由旧版的“竞价挂网”改为“限价挂网”。目前，在中国境内上市销售的所有药品均可挂网，其中化学药品自2021年5月1日起已经正式挂网，覆盖1643家企业的2510种药品。据相关负责的人介绍，河北省开展限价挂网采购的目的主要是为了从源头上解决部分同通用名同质量层次药品在不同医疗机构价差较大的情况。因此挂网的核心是“限价”规则的确定。

  根据河北省医保局发布的《关于进一步做好药品挂网工作的通知》，“限价”的首要原则是“不高于全国最低挂网（交易）价”。其次，明确对除国采、国谈药品以及省集中带量采购药品外的其他药品，参照国采规则，同一质量层次的化学药品，挂网最高价格和最低价格的差价一般不超过1.8倍。对于中成药、生物制剂申请挂网企业2家及以上的，最大差价一般不允许超出3倍。当然，即便对于化药，“1.8倍规则”也不是“一刀切”的。部分质量优、适应症不同、儿童专用等临床有特殊需求、价格超过最低价1.8倍的药品，经过企业申报、专家论证后仍允许挂网。在5月1号的化药挂网工作中，河北省医保局对182种药品进行了论证，最终允许151种药品以高于最低价1.8倍挂网。其中，33种药品以不高于同组最低价2.3倍，11种药品以不高于同组最低价2.8倍，107种药品以不高于全国最低价挂网。

  四川省的“价格联动采购”则是另一种形式的“限价挂网”。根据《四川省医药机构药品集中采购实施方案》，药品和医用耗材纳入四川省价格联动采购的两个条件为：（1）有5个省级中标/挂网价格的，以最低价在四川省挂网；（2）有1个省级中标/挂网价的+省内10家三级甲等医院备案采购价，以11个价格中的最低价作为四川省挂网价。省级中标/挂网价不包括福建、广东价格和企业自报价、医药机构与企业自行议价结果、国家或省级带量采购中选价格。在此基础上，实施联动参考价格动态调整，即已挂网药品产生新的最低价后，药品生产企业须在该价格公布后30天内在省药械采购平台上提交价格信息。目前，四川省已完成了已挂网产品的调整工作，并于2021年5月6日启动药品新增挂网工作，预计将于5月底前完成。

  除了上述两种采购模式外，省级层面的药品集中采购还包括一些其他由这两种基本模式衍生出来的其他模式，如药交所、GPO（集团采购）等。除此以外还有针对创新药品、急抢救用药、短缺药品等临床急需、用量较小的药品开展的备案采购、直接挂网采购等。可以说，各省基本都已形成了针对不一样药品的分类采购模式。

  不管哪种采购模式，要进一步探索完善的地方仍然很多。对于带量采购，各省如何在保证与国家集采不冲突的前提下，遴选出临床需求、质量放心可靠的品种；怎么样引导医疗机构合理报量及落实采购量；如何减少带量采购后的品种替代问题；如何让结余的医保基金在医疗机构中合理再分配等。对于挂网采购，则需要仔细考虑在当前不一样的地区经济水平任旧存在较大差异的情况下，如何合理确定挂网限价，以及如何防止恶意低价倾销或者低价清库存等不正当行为。从长远来说，要通过建立药品医保支付标准，带领企业调整药品价格，在合理降低药价的同时减少对药品市场行情报价形成的行政干预。