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成都惠蓉保报销攻略

来源：火狐直播平台 作者：火狐直播平台下载 日期：2024-05-16 07:52:33

  成都惠蓉保报销攻略来啦，包括保障责任、赔付比例、理赔申请等信息，注意理赔申请入口在参保期结束后，“参保入口”将变更为“理赔服务”的入口，点击对应年度理赔通道即可进入理赔申请页面。

  下列任一情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任：

  (一)保障责任一(医保范围内个人自付医疗费用)不承担给付保险金责任的情形：

  2.在基本医疗保险定点医药机构所产生的医保目录外个人自费医疗费用(包括全自费费用、超限价自费费用);

  3. 被保险人享受基本医疗保险待遇，但因个人原因未使用基本医疗保险报销的;

  4.工伤(职业病)、生育发生的医疗费用，包括但不限于不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查发生的医疗费用;

  (二)保障责任二(医保范围外个人自费医疗费用)不承担给付保险金的责任的情形：

  3.被保险人享受基本医疗保险待遇，但因个人原因未使用基本医疗保险报销的;

  4.工伤(职业病)、生育发生的医疗费用，包括但不限于人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查产生的医疗费用;

  8.已经本产品保障责任三(全自费特定高额药品费用)、保障责任四(全自费海外特定高额药品费用)理赔的药品费用;

  9.各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙、配镜、装配假眼、假肢、助听器、戒烟、戒酒等发生的费用;

  10.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用;

  11.各种不孕不育治疗、性功能障碍的诊疗项目(如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用)，各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用;

  12.不予以支付的诊查服务费用：医疗咨询费(包括心理咨询、健康咨询)、中风预测、健康预测、预防接种等费用;

  13.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》中规定的不得纳入基金支付范围的中药饮片;

  (三)保障责任三(全自费特定高额药品费用)不承担给付保险金的责任的情形：

  1. 药品处方的开具与本产品《惠蓉保全自费特定高额药品目录》的支付范围不符;

  4.药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书里面所列明的适应症、用法、用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征;

  5.被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用【耐药：指以下两种情况之一：①实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。②非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果做综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。】

  7.被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致慈善援助用药申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃保险合同项下适用的保险权益。

  (四)保障责任四(全自费海外特定高额药品费用)不承担给付保险金的责任的情形：

  1. 药品处方的开具与本产品《惠蓉保全自费海外特定高额药品目录》的支付范围不符;

  2. 药品处方未在海南博鳌乐城指定医院开具，或药品未在海南博鳌乐城指定医院购买;

  4.药品处方的开具与《惠蓉保全自费海外特定高额药品目录》药品说明书里面所列明的适应症、用法、用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征;

  5.被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用【耐药：指以下两种情况之一：①实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。②非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果做综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。】

  7.被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致慈善援助用药申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃保险合同项下适用的保险权益。

  保障责任三(全自费特定高额药品费用)、保障责任四(全自费海外特定高额药品费用)的既往症人群认定如下：

  (1)首次或非连续参保的被保险人，在2023年度惠蓉保生效(2023年7月1日零时)前已患恶性肿瘤23(含白血病、淋巴瘤)的;

  (2)2022和2023连续两年参保的被保险人，在2022年度惠蓉保生效(2022年7月1日零时)前已患恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)的;

  (3)2021、2022、2023连续三年参保的被保险人，在2021年度惠蓉保生效(2021年7月1日零时)前已患恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)的;

  (4)2020、2021、2022、2023连续四年参保的被保险人，在2020年度惠蓉保生效(2020年7月1日零时)前已患恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)的。

  1.被保险人首次、中断缴费后重新参加医疗保险，暂未享受医保待遇的，本产品对在成都市基本医疗保险未生效期间发生的保险责任按成都市基本医疗保险政策规定计算出医保规定不予支付的费用、医保应报销费用(按照医保报销金额模拟计算)，扣除以上费用后的剩余部分纳入本产品保障责任一的保障范围。

  2.在本产品保险期间内中断缴纳或未按时足额缴纳四川省本级或成都市医疗保险费的，本产品将按照四川省本级或成都市基本医疗保险政策规定计算出医保规定不予支付的费用(全自费费用)、医保应报销费用(按照医保报销金额模拟计算)，扣除以上费用后的剩余部分纳入本产品保障责任一的保障范围。

  未按医保政策要求备案转往市外定点医院的，医保范围内个人自付医疗费用(保障责任一)报销比例降低为40%。

  不支持异地购药。购买符合《惠蓉保全自费特定高额药品目录》支付范围的药品必须在约定医院或约定药店，具体见附表二和附表三。

  不支持在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院以外就医和购药。购买并使用符合《惠蓉保全自费海外特定高额药品目录》支付范围的药品必须在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院。

  (四)关于在2023年度惠蓉保保障生效日(2023年7月1日零时)以前入院，在2023年度惠蓉保保障生效日(2023年7月1日零时)及以后出院的，属于同一次就医的跨保单年度的住院，其保险责任的约定：

  1.如被保险人连续参保(即被保险人参保了2022年度惠蓉保，并且保障未中断，本次继续参保2023年度惠蓉保)，该次治疗的全部费用纳入2022年度惠蓉保保障责任进行理算。

  2.如被保险人首次或非连续参保(即已参保2023年度惠蓉保，但未参保2022年度惠蓉保或曾参保2022年度惠蓉保，但已在2022年度惠蓉保保单年度内退保)，本次费用入院日期在2022年度惠蓉保保险期间内，2023年度惠蓉保不承担保险责任。

  3. 如被保险人仅参保2022年度惠蓉保，但未参保2023年度惠蓉保，则本次承担2022年度惠蓉保保险期间内及届满日(2022年6月30日)后 90天内的住院费用。若被保险人住院和治疗时间延续超过 90天的，则按天数分摊的方式【(该次治疗符合2022年度惠蓉保范围总费用/该次住院总天数)*(保障期限内住院天数+90天)】进行保险责任的理算。

  1.医保范围内个人自付医疗费用：指在基本医疗保险定点医药机构发生的住院、门诊特殊疾病、单行支付药品、高值药品、政策内罕见病药品费用，经医保报销后，属于基本医疗保险目录范围内由个人支付的部分。包含基本医疗保险起付线以下的费用和封顶线以上的费用;经医保报销后由个人按比例负担的费用;医保目录内乙类范围的药品、项目和设施按比例先由个人支付的费用。不含医保目录外全自费费用、超限价自费费用(示例：以下图四川省医保结算单为例，医保范围内个人自付医疗费用=①医疗费总额-②基金支付总额-③全自费金额-④超限价自费费用)。

  2.医保范围外个人自费医疗费用: 指在基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用和门诊特殊疾病医疗费用,经医保报销后，属于基本医疗保险目录范围外由个人支付的部分(包括医保不予报销的自费药品、自费诊疗项目、自费医用耗材、自费医疗服务设施)。包含全自费和超限价自费费用，以医保结算单为准(示例：以下图四川省医保结算单为例，医保范围外个人自费医疗费用=③全自费金额+④超限价自费费用)。

  (2)处方要求：使用药品的药物处方必须在本产品保险期间内由二级及以上基本医疗保险定点医疗机构的专科医生9开具，属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。

  (3)处方审核：本产品将按照约定的保险责任对理赔申请人进行药品处方审核，若审核出现以下特殊问题，保险公司将有权要求理赔申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括：

  ①理赔申请人提交特定药品领取申请时所提交的与被保险人相关的医学材料，不足以支持药品处方审核;

  (2)处方要求：使用药品的药物处方必须在本产品保险期间内由海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院的专科医生开具，属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。

  (3)处方审核：本产品将按照约定的保险责任对理赔申请人进行药品处方审核，若审核出现以下特殊问题，保险公司将有权要求理赔申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括：

  ①理赔申请人提交特定药品领取申请时所提交的与被保险人相关的医学材料，不足以支持药品处方审核;

  6.基本医疗保险定点医药机构：与医保经办机构签订医保协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构和与医保经办机构签订医保协议，为参保人提供药品零售服务的药店。

  7.门诊特殊疾病：是指病情相对来说比较稳定、需长期在门诊治疗、纳入四川省本级职工基本医疗保险或成都市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

  8.单行支付药品、高值药品：四川省、成都市医疗保障部门纳入单行支付管理的药品和纳入单独管理的高值药品，具体参见《四川省医疗保障事务中心(四川省医疗保障基金监管事务中心)关于印发单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准的通知》(川医保中心办〔2023〕5号)。

  9.政策内罕见病：纳入成都市医保基金报销范围的罕见病，具体参见《成都市罕见病用药保障药品范围及认定标准》(成医保办〔2021〕4号)、成医保函〔2021〕21号等有关政策文件。

  10.基本医疗保险定点医疗机构：与医保经办机构签订医保协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构。

  (2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到有关部门登记注册;

  (3)具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;

  15.年免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额。医疗保险报销的部分，不计入免赔额;其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，可以计入免赔额。

  2)2021年、2022年、2023年连续三年参保“惠蓉保”且中途未退保。

  3)2020年、2021年、2022年、2023年连续四年参保“惠蓉保”且中途未退保。

  17.首次或非连续参保：未参保2022年度惠蓉保或曾参保2022年度惠蓉保，但已在2022保单年度内退保。

  18.年赔付限额：指本产品保险期间内的最高赔付限额，四项保障责任最高年赔付限额合计为100万元(保障责任三奕凯达、倍诺达各限额30万元)。

  20.四川省本级职工基本医疗保险：四川省省直部门和单位医疗保险，参保对象为省直部门和单位的职工。

  21.成都市基本医疗保险：包括成都市城镇职工基本医疗保险、成都市城镇和乡村居民基本医疗保险。

  22.符合参保资格的新市民：指在成都市域范围内办理了居住证，且居住证截至2023年6月30日在有效期内的持证人员。

  23.恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(WHO，WorldHealthOrganization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于1：动态未定性肿瘤、2：原位癌和非侵袭性癌、3：恶性肿瘤(原发性)、6：恶性肿瘤(转移性)、9：恶性肿瘤(原发性或转移性未肯定)范畴的疾病。

  1、请留意上述目录内各药品对应的商品名称，确定您使用的药品的商品名称、通用名、支付范围等同时符合上述目录中的约定。

  2、上述目录中如有药品纳入四川省本级职工基本医疗保险、成都市基本医疗保险报销范围，且支付范围约定符合上述列表的药品，则随即从《惠蓉保全自费特定高额药品目录》中剔除。同时，结合四川省本级职工基本医疗保险、成都市基本医疗保险药品目录调整及市场变化等情况，本产品保留对《惠蓉保全自费特定高额药品目录》调整的权利，如有调整将在“惠蓉保”微信公众号公示。

  1、惠蓉保约定医院列表来源于成都市医疗保障局公布的《成都市“双通道”定点医药机构信息表》，不包括眼科医院;

  2、为更好地向参保人提供服务，本产品保留对约定医院的调整权利，请关注“惠蓉保”微信公众号，以“惠蓉保”微信公众号最新发布为准。

  1.为方便患者院外购药，特约定附表三列示的成都本地药店为约定药店。在约定药店购买《惠蓉保全自费特定高额药品目录》的药品费用在符合本产品报销范围内的费用可以报销。惠蓉保约定药店列表来源于成都市医疗保障局公布的《成都市“双通道”定点医药机构信息表》。

  2.为更好地向参保人提供保障，本产品保留对约定药店的调整权利，请关注“惠蓉保”微信公众号，以“惠蓉保”微信公众号最新发布为准。

  1、请留意上述目录内各药品对应的商品名称，确定您使用的药品的商品名称、通用名、支付范围等同时符合上述目录中的约定。

  2、上述目录中如有药品纳入四川省本级职工基本医疗保险、成都市基本医疗保险报销范围，且支付范围约定符合上述列表的药品，则随即从《惠蓉保全自费海外特定高额药品目录》中剔除。同时，结合四川省本级职工基本医疗保险、成都市基本医疗保险药品目录调整及市场变化等情况，本产品保留对《惠蓉保全自费海外特定高额药品目录》调整的权利，如有调整将在“惠蓉保”微信公众号公示。

  为更好地向参保人提供服务，本产品保留对海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院列表的调整权利，请关注“惠蓉保”微信公众号，以“惠蓉保”微信公众号最新发布为准。

  本《产品说明书》中“保险责任”、“责任免除”、“特别约定”以及《参保须知及声明》与《保险条款》不一致的，以本《产品说明书》中“保险责任”、“责任免除”、“特别约定”以及《参保须知及声明》为准。

  2023年度“惠蓉保”理赔申请入口会在保险公司承保完成后开放，具体开放时间小编持续更新中。

  答：(1)线上申请：关注“惠蓉保”微信公众号，依次点击【理赔申请】【2023理赔申请】【理赔报案】，根据提示上传申请材料，简单快捷完成理赔申请。

  (2)线下申请：申请人可携带理赔相关材料前往惠蓉保服务中心线下网点或承保保险公司服务网点进行理赔咨询和申请。注：由于2023年理赔指引暂未开启，待开启后更新线下网点。

  温馨提示：微信搜索公众号【成都本地宝】，关注后在对话框回复【惠蓉保】即可进入2023年成都惠蓉保购买/报销入口+步骤，查询/退费/理赔全攻略、药品+药店目录名单、常见问答等。

  2023惠蓉保参保时间为2023年5月10日-2023年6月30日，自动扣缴时间为2023年5月10日开始，自动扣费结果会在5月11日-5月13日以微信站内消息或短信的形式通知。

  目前2023年度的惠蓉保的缴费时间已经于5月10日正式上线元/年，参保入口来了。

  2023成都惠蓉保开始缴费啦，2023年度“惠蓉保”参保缴费期为2023年5月10日-2023年6月30日，小编为大家理了购买全攻略，包括购买、报销、查询、退费等。

  成都惠蓉保报销门也就是“惠蓉保”的年起付线按照不同的保障责任，有不同的情况，年起付线是年度累计计算。

  【导语】：成都惠蓉保报销攻略来啦，包括保障责任、赔付比例、理赔申请等信息，注意理赔申请入口在参保期结束后，“参保入口”将变更为“理赔服务”的入口，点击对应年度理赔通道即可进入理赔申请页面。

  下列任一情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任：

  (一)保障责任一(医保范围内个人自付医疗费用)不承担给付保险金责任的情形：

  (二)保障责任二(医保范围外个人自费医疗费用)不承担给付保险金的责任的情形：

  (三)保障责任三(全自费特定高额药品费用)不承担给付保险金的责任的情形：

  5.被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用【耐药：指以下两种情况之一：①实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。②非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果做综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。】

  (四)保障责任四(全自费海外特定高额药品费用)不承担给付保险金的责任的情形：

  5.被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用【耐药：指以下两种情况之一：①实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。②非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果做综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。】

  (四)关于在2023年度惠蓉保保障生效日(2023年7月1日零时)以前入院，在2023年度惠蓉保保障生效日(2023年7月1日零时)及以后出院的，属于同一次就医的跨保单年度的住院，其保险责任的约定：

  3. 如被保险人仅参保2022年度惠蓉保，但未参保2023年度惠蓉保，则本次承担2022年度惠蓉保保险期间内及届满日(2022年6月30日)后 90天内的住院费用。若被保险人住院和治疗时间延续超过 90天的，则按天数分摊的方式【(该次治疗符合2022年度惠蓉保范围总费用/该次住院总天数)*(保障期限内住院天数+90天)】进行保险责任的理算。

  1.医保范围内个人自付医疗费用：指在基本医疗保险定点医药机构发生的住院、门诊特殊疾病、单行支付药品、高值药品、政策内罕见病药品费用，经医保报销后，属于基本医疗保险目录范围内由个人支付的部分。包含基本医疗保险起付线以下的费用和封顶线以上的费用;经医保报销后由个人按比例负担的费用;医保目录内乙类范围的药品、项目和设施按比例先由个人支付的费用。不含医保目录外全自费费用、超限价自费费用(示例：以下图四川省医保结算单为例，医保范围内个人自付医疗费用=①医疗费总额-②基金支付总额-③全自费金额-④超限价自费费用)。

  2.医保范围外个人自费医疗费用: 指在基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用和门诊特殊疾病医疗费用,经医保报销后，属于基本医疗保险目录范围外由个人支付的部分(包括医保不予报销的自费药品、自费诊疗项目、自费医用耗材、自费医疗服务设施)。包含全自费和超限价自费费用，以医保结算单为准(示例：以下图四川省医保结算单为例，医保范围外个人自费医疗费用=③全自费金额+④超限价自费费用)。

  10.基本医疗保险定点医疗机构：与医保经办机构签订医保协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构。

  15.年免赔额：指一个保险期间内对应的免赔额。医疗保险报销的部分，不计入免赔额;其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，可以计入免赔额。

  23.恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(WHO，WorldHealthOrganization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于1：动态未定性肿瘤、2：原位癌和非侵袭性癌、3：恶性肿瘤(原发性)、6：恶性肿瘤(转移性)、9：恶性肿瘤(原发性或转移性未肯定)范畴的疾病。

  2、上述目录中如有药品纳入四川省本级职工基本医疗保险、成都市基本医疗保险报销范围，且支付范围约定符合上述列表的药品，则随即从《惠蓉保全自费特定高额药品目录》中剔除。同时，结合四川省本级职工基本医疗保险、成都市基本医疗保险药品目录调整及市场变化等情况，本产品保留对《惠蓉保全自费特定高额药品目录》调整的权利，如有调整将在“惠蓉保”微信公众号公示。

  2、上述目录中如有药品纳入四川省本级职工基本医疗保险、成都市基本医疗保险报销范围，且支付范围约定符合上述列表的药品，则随即从《惠蓉保全自费海外特定高额药品目录》中剔除。同时，结合四川省本级职工基本医疗保险、成都市基本医疗保险药品目录调整及市场变化等情况，本产品保留对《惠蓉保全自费海外特定高额药品目录》调整的权利，如有调整将在“惠蓉保”微信公众号公示。