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【管理办法】城镇和乡村居民基本医疗保险实施办法

来源：火狐直播平台 作者：火狐直播平台下载 日期：2024-05-16 11:16:41

  为保障城镇和乡村居民基本医疗需求，建立健全多层次医疗保障体系，根据《安徽省统一城镇和乡村居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》《安徽省统一城镇和乡村居民基本医疗保险和大病保险保障待遇细则（试行）》《六安市城镇和乡村居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）》等文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。

  以习新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，以保障参保居民的利益为核心，完善政策措施，最大限度地惠及参保城镇和乡村居民，进一步推进城镇和乡村居民基本医保制度的完善与发展。

  继续完善我市城镇和乡村居民基本医疗保险制度，城镇和乡村居民基本医保参保率达到95%以上；落实城镇和乡村居民基本医保筹资政策，进一步提升筹资标准；新增筹资大多数都用在提高基本医疗保障水平，政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右；加强医保基金监管，实施预算绩效管理；深化医保支付方式改革。

  城镇和乡村居民基本医疗保险参保对象为应参加职工基本医疗保险人员以外的所有城镇和乡村居民。主要是：

  3.本市行政区域内各类全日制高等学校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿（以下统称在校学生）。

  1.个人缴费。城镇和乡村居民医保实行按年缴费制度。原则上在上一年底前按照个人220元完成缴费，鉴于广大农村居民春节期间务工返乡的实际，筹资可延长到2019年2月底。落实建档立卡贫困人口、特殊供养人员等困难群体的个人缴费的政府代缴政策。新生儿实行“落地”参保（只缴纳个人部分）政策，新生儿在办理“落地”参保手续后，自出生之日起享受居民医保待遇。

  2.财政补助。2019年居民医保财政补助标准在2018年的基础上提高30元，达到每人520元。根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省医疗卫生领域财政事权和支出责任划分改革实施方案的通知》（皖政办〔2018〕55号）精神，其中：比照西部开发政策县（区），中央财政补助416元，省财政补助104元；对其他县（区），中央财政补助312元，省财政补助156元，县（区）财政承担52元。

  同时，大学生纳入城镇和乡村居民基本医疗保险管理。各级财政补助标准暂定每人每年520元，其中：省属高校补助资金，中央财政承担312元，省财政承担208元；市属高校补助资金，中央财政承担312元，省财政承担156元，市财政承担52元。

  3.资金拨付。各级财政部门建立完善城镇和乡村居民基本医疗保险的财政补助机制，将财政补助资金纳入各级财政预算，并保证及时、足额到位。城镇和乡村居民医保财政补助资金直接划入市级统筹财政专户。

  （三）参保缴费。城镇和乡村居民原则上以家庭为单位在户籍地办理参保缴费手续（不含已参加职工基本医疗保险人员和大学生、中职生），在校大学生、中职生原则上统一在其就读的学校办理参保缴费手续，具体按国家税务总局六安市税务局等五部门关于印发《六安市城镇和乡村居民基本医疗保险费征缴工作实施方案》的通知（六税发〔2019〕32号）执行。

  （1）普通门诊保障待遇。按《六安市人民政府办公室关于印发六安市城镇和乡村居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）的通知》（六政办〔2019〕18号）（以下简称《实施办法》）规定执行。

  （2）常见慢性病门诊保障待遇。按《实施办法》规定执行，起付线元，年度内第三种慢性病起付线予以减免。

  3.特别规定。城镇和乡村居民基本医保参保人员住院治疗前三天在收治医院发生的与住院治疗病种相关的门诊检查、治疗、药品费用，由收治医院并入住院费用按规定报销。

  （1）低保对象中的“三无”人员、丧失劳动能力的重度残疾人（凭残疾证）、五保户在定点医疗机构就医的，免除住院起付线。重点优抚对象及低保对象，免除参保年度内首次住院起付线。城乡居民基本医疗保险参保人员中患有慢性肾功能不全透析治疗、小儿脑瘫、白血病、恶性肿瘤放化疗的患者，其年度内第二次及以上住院的起付线予以减免。

  （2）计生特殊困难家庭生育医疗待遇。计划生育特殊困难家庭，确需实施辅助生殖技术，由指定医疗机构提供对应技术服务，其基本项目的服务费用纳入城镇和乡村居民基本医疗保险支付范围，执行同类别医疗机构住院报销规定，最高支付限额暂定为2万元。

  7.大病保险待遇。大病保险待遇按《六安市2019年城镇和乡村居民大病保险实施办法》执行。

  （五）保障周期。2019年，城镇和乡村居民基本医保、大病保险保障周期为当年1月1日至12月31日；在校学生首次参保年度享受待遇统一为当年9月1日至次年12月31日；农村建档立卡贫困人口按县以上扶贫部门动态认定结果享受综合医保待遇。

  城乡居民基本医疗保险全方面实施市级统筹。按照《关于印发六安市城镇和乡村居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（六人社秘〔2016〕336号）要求，在全市范围统一覆盖范围，统一参保范围和时间、统一筹资政策，统一保障待遇，统一目录管理，统一定点管理，统一基金管理，统一经办服务流程和医保信息网络。

  （一）经办管理服务。城镇和乡村居民基本医疗保险管理服务工作，由各地的城镇基本医疗保险经办机构负责。各地要逐步优化经办规程，简便参保、缴费、就医、报销工作程序，做到经办规程科学合理，公开透明。

  根据医疗保险事业发展的需要，逐步加强医保经办机构能力建设，通过经办体制改革创新、加强社区医疗保障服务平台建设、购买服务和人员培训和提升医保信息化水平等方式，逐步提升经办管理和服务能力。

  各地要充分的利用“金保工程”核心三版平台建设的机遇，逐步提升医疗保障信息化建设水平，完善医疗保险信息管理系统，以信息化促进医疗保险管理科学化、规范化。

  （二）医疗服务管理。参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关法律法规，结合城镇和乡村居民医保真实的情况，完善居民医疗保险医疗服务管理的有关政策，合理确定城镇和乡村居民医疗服务范围；加强和完善医疗服务协议管理，严格规范协议机构的服务行为；实行动态的准入退出机制；探索建立医保执业医师制度，促进协议医疗机构和医务人员诚信服务；快速推进医保智能审核和实时监控建设，利用信息化手段提高对医疗服务的监管水平。

  （三）支付方式改革。各地要推进以按病种付费、总额控制、床日付费、DRGs等复合性支付方式改革，促进医疗机构主动控费、规范行为、合理收治，减少基金支出风险和减轻参保患者医疗费用负担。

  （一）基金监管。各统筹地区要按照社会保险基金管理的有关法律法规，健全完善基金财务制度，规范基金核算和管理，加强基金风险防范和运行预警，将基金结余控制在合理的水平；健全完善医保内控制度，促进医保工作规范、透明、高效运行；加大监督检查力度，防止挤占、挪用、骗取医保基金等违反法律法规行为发生，确保基金安全。

  （二）定点机构监管。建立“飞行检查”制度，不定期开展协议医疗机构的明察暗访；加强和完善医疗服务协议管理，督促协议内容落实；开展医保协议机构动态准入退出机制；强化对定点医疗机构执行医保政策行为的考核，将考核结果与医保基金支付挂钩；积极地推进医保智能审核和实时监控系统建设，将智能审核结果与医保基金支付挂钩；探索建立医保执业医师制度，将医保服务行为与医保医师挂钩。

  （一）加强组织领导。各地要切实提高城镇和乡村居民基本医保民生工程重要性的认识，切实增强大局观和责任感，加强组织领导，强化部门配合，做好督查指导，抓好贯彻落实，精心组织实施。

  （二）强化基础工作。进一步做好城镇和乡村居民基本医保基础工作，确定专人负责，按要求做好月度报表、数据分析、月度小结和信息报送工作，进一步畅通市、县（区）间的情况和信息交流渠道。健全完善参保信息数据库，准确记录并及时来更新参保人员姓名、证件号、身份状态、参保情况、联系方式等基本数据，并按省、市民生办要求做好社情民意调查数据报送工作。

  （三）做好舆论宣传。坚持正确的舆论导向，继续强化居民医保民生工程宣传，在充分的利用广播、电视、报纸、网站等宣传的同时，要充分的发挥街道社区、乡镇村、学校、医疗机构、经办机构等宣传主阵地的作用，全面宣传城镇和乡村居民基本医疗保险政策内容、参保和就医结算程序、典型案例及实施成效等，提高宣传的针对性，积极引导广大居民参保续保，进一步提升城镇和乡村居民医保知晓度和满意度。

  特殊慢性病病种范围：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾衰竭（尿毒症期）、术后（抗排异治疗）、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后（抗排异治疗）、心脏起搏器置入术后（抗排异治疗）。

  医疗服务项目收费超出我省基本医保最高支付标准（省属三级公立医院最高收费标准）部分的费用

  非协议医疗机构（急诊急救除外）、非医疗机构发生的医药费用（另有规定除外）

  各种各类非功能性整容或矫形手术、美容、健美、减肥增胖增高等非疾病治疗类原因产生的医药费用

  限制临床应用医疗技术 （造血干细胞移植技术等除外），不纳入政策范围内费用