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国家医保局详解医保目录5大变化行业面临巨大变局！

来源：火狐直播平台 作者：火狐直播平台下载 日期：2024-05-16 05:19:24

  8月20日，国家医疗保障局召开了媒体吹风会，会议上介绍了2019年国家医保药品目录调整的工作进展情况，常规准入目录的药品名单即将挂网发布。虽本次目录公布的时间较《2019年国家医保药品目录调整工作方案》原定的7月略有延迟，但仍开启了医保目录动态调整的序章。

  本次药品目录调整是国家医保局成立后首次全面调整，也是自2000年第一版药品目录以来对原有目录品种的一次全面梳理。根据4月份发布的《2019年国家医保药品目录调整工作方案》，国家医保局进行了以下四项工作：

  调整前后药品的数量变化不大，但调出和调入品种较多，药品结构发生了很大变化。

  首先，数量方面。本次发布的常规准入部分，共2643个药品，包括西药1322个，中成药1321个（含民族药93个）。中药饮片采用准入法管理，共纳入892个。常规准入的药品，甲类药品数量适当增加，目录中收载甲类药品640个，较2017年增加了46个，其中西药398个，中成药242个。

  这次药品目录调整常规准入部分共新增了148个品种（其中西药47个，中成药101个），净增幅度4.3%，两者均为史上最低；在品种上，第一先考虑癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等。

  其次，结构方面。2019年，中成药和西药在医保目录的数量基本持平。从最近四个版本的医保目录看，实际上中成药占比都比较大：2004年，医保品种共1854个，中成药823个，占比44.4%；2009年，医保品种共2151个，中成药987个，占比49.5%；2017年，医保品种共2535个，中成药1238个，占比48.8%；2019年，医保品种共2643个，中成药1321个，占比49.98%。

  而对比2017版医保目录，2019版医保目录中，西药仅增加了25个，中成药则增加83个，是西药的3倍多。无论在总数还是新增数量上，中成药都逆流而上，成上升趋势。

  然而，虽然中药在医保目录中的地位上升，却仍然逃不过“西医不能处方中药”的命运。7月初，国家卫健委发布了第一批合理用药目录提出了规范中药处方，西医不可以开中药，而在8月20日当天，此次医保目录通知中直接指出“拥有相对应资质的医师开具的中成药处方和中药饮片处方，基金方可按规定支付”，毫无疑问，只有拥有中医相关资质的医师开中药给报销，西医（未经过中医类培训）开中药不给报销。

  谈判准入是近年来医保药品目录准入方式方面的一个重大创新，本次目录调整在总结前期经验的基础上对谈判准入的方法做了进一步完善。

  对于临床价值高但价格昂贵或对基金影响较大的专利独家药品，根据专家评审和投票遴选结果，初步确定将128个药品纳入拟谈判准入范围，包括109个西药和19个中成药。这些药品的治疗领域主要涉及癌症、罕见病等重大疾病、丙肝、乙肝以及高血压、糖尿病等慢性病等。许多产品都是近几年国家药监局批准的新药，亦包括国内重大创新药品。

  国家医保局医药服务管理司司长熊先军表示，下一步，将按程序征求拟谈判药品企业意愿，组织企业按要求提供材料，由测算专家进行药物经济学和基金承担接受的能力评估，确定谈判底线，由谈判专家与企业谈判，形成双方认可的全国统一的支付标准后，按程序纳入目录范围，以确保基金安全。

  对于2017年谈判准入的、协议将于2019年底到期且目前尚无仿制药上市的31个药品的续约谈判，将与128个拟谈判药品的准入谈判同步进行。

  在调出药品方面，主要是被国家药监局取消文号的药品，以及临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品，共调出150个品种。除了被国家药监部门撤销文号的药品外，总共调出了79个品种。从调出的品种看，有一些是年销售量比较大的品种，这次被调出可能会对个别公司制作经营产生一定的影响。但评审意见认为，将此类药品调出目录，有利于为调入更多救命救急的好药腾出空间，更有助于促进行业加快转型升级。

  在调出品种中，最让人大跌眼镜的则是20个国家重点监控合理用药药品，其中大部分药物主要是针对脑细胞脑血管疾病。

  实际上，对用药不合理问题，国家重拳整治之心在7月初便初露端倪：7月1日，国家卫生健康委公布《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》，神经节苷脂、脑苷肌肽、奥拉西坦等20种药品被列入重点监控目录，这标志着国家层面对辅助用药监控的升级。而仅一月有余，这些“早有前科”的20种药品便全部被踢出局，此举将这些几乎要掏空脑血管病人口袋的“吃钱老虎”终于关进了“笼子”里，对医保控费具备极其重大意义，把节省出来的资源空间全部投入到临床价值高的产品方面，同时更有助于规范临床用药行为，将“临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品”彻底清理出场。

  本次目录调整，将中药饮片由排除法改准入法。一是使饮片保障范围更加明确、精准，使纳入支付范围的饮片都符合基本医保“保基本”的功能定位。二是在某些特定的程度上使不一样的地区的保障范围相对统一，提升保障政策公平性。三是从加强医保支付管理的角度，排除法改为准入法能提高饮片医保支付管理的科学性、合理性、精确性。

  综合来看，由“排除”变为“准入”，尽管大企业的成本要增加，但也会相应增加企业的销售额，所以总的来看这样的调整，对大型的中药饮片类企业，会有一个长远的利好。同样，对市场秩序，对百姓健康都会产生一个比较好的导向作用。

  为减少患者不合理支出，保证有限的医保资金花在刀刃上，在目录调整过程中，对部分药品限定了支付范围。重点限定的，包括抗生素、营养制剂、中药注射剂等类别的药品，并对部分大多数都用在门诊治疗的药品限定门诊和个人账户支付。

  同2017版相比，这次支付范围的限定更精准、更加严格。总的考虑：一是所有的支付限定都在药监部门批准的说明书适应症范围内。二是确保能够很好的满足临床合理用药需求，应该保的保障到位。三是对容易过度使用的药品，考虑其临床价值、临床地位、可替代程度、费用水平等因素确定了支付限定。四是要加强限定支付范围的执行。明确要求各地医保部门不得做调整，同时要加强对药品费用的审核，确保按支付限定的要求支付费用。

  最后，还要强调的是，支付限定不是对药品法定说明书的修改，只是规定了哪些情况下参保人使用药品的费用医保可以支付，临床医生应根据患者病情合理用药。